Test rapport voor een mobiliteitshulpmiddel

Mandaatformulier

Aanvraagformulier om tegemoetkoming in de kosten voor het opstellen van een multidisciplinair functioneringsrapport in het kader van de nomenclatuur van de mobiliteitshulpmiddelen en in voorkomend geval, in de ermee gepaardgaande reiskosten (geldig vanaf 01/01/2022)

Fabrikant-aanvrager: aanvraagformulier betreffende de lijst van producten die voor terugbetaling in aanmerking komen

Fabrikant-aanvrager: mandaatformulier

Huurcontract

Mobiliteitshulpmiddelen : orthopedisch technoloog – Inlichtingenblad

Aanvraag voor Iriscare voor een mobiliteitshulpmiddel en/of aanpassingen – Bijlage 20

Medisch voorschrift voor een mobiliteitshulpmiddel en/of aanpassingen – Bijlage 19

Motiveringsrapport – Bijlage 19ter

Multidisciplinair functioneringsrapport voor de aanvraag van een mobiliteitshulpmiddel en/of aanpassingen – Bijlage 19bis

Getuigschrift van afleveringen bestemd voor orthopedisch technoloog voor mobiliteitshulpmiddelen – Bijlage 13bis